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·概述

浸润性乳腺癌中，浸润性导管癌(非特殊型浸润性癌)占 50% ~80%，其余为特殊类型浸润性癌。目前，虽然组织学仍是浸润性乳腺癌分类的基础，然而根据乳腺癌基因表达谱的研究，已经确定了几种乳腺癌分子亚型，主要有管腔 A 型、管腔 B型HER2 型及基底样亚型。其包括一组组织学特征及临床预后均不相同的异质性浸润性癌，其没有达到归入特殊类型癌的足够特征。

·大体

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不规则或结节状，切面常凹陷，可见黄、白色条纹，可有砂粒感

·光镜

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具有高度异质性： 

1.有不同的结构：排列呈索梁状、团块状、腺管状、实性片状等；

2.有不同的细胞形态：细胞常比较大，呈不同形状，黏附性强，常有丰富的嗜酸性胞质； 

3.有不同的核级：核从规则到有明显多形性，核仁常明显，可有多个核仁，核分裂象多少不等，偶有巨核和(或)多核癌巨细胞； 

4.有不同的间质成分：包括(肌)成纤维细胞胶原纤维(透明变)弹力纤维、浸润的淋巴浆细胞、坏死和钙化等； 

5.有不同的浸润方式和程度：浸润脂肪、肌组织，累及脉管和(或)神经等；常有不同级别导管内癌成分。

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·组织学分级

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WHO 推荐的分级系统是Elston 和 EIlis 改良后的 Bloom-Richardson 半定量分级方法。即根据腺管的多少、核多形性异型性及核分裂数定量计分确定组织学级别。腺管的多少以浸润成分的总体面积为基数(有足够的切片数)，核的多形性异型性以肿瘤内异型性最明显区为检测部位，核分裂象计数在肿瘤核分裂最活跃区进行，而且要根据高倍视野的直径或面积而确定数值。（参见梅放老师课件）   

·组织学亚型

(1) 混合型癌：诊断浸润性导管癌(非特殊型浸润性癌)，其浸润性导管癌成分必须超过 50%，如果浸润性导管癌仅占10% ~49%，其他50% 以上为特殊类型癌，称为混合型癌，包括混合性浸润性导管癌-小叶癌、混合性浸润性导管癌-特殊型癌。 

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(2)多形性癌：是一种高级别浸润性导管癌，指在腺癌或者腺癌伴有梭形和鳞状细胞分化背景中，具有多形性奇异核和多核瘤巨细胞占50%以上者，可伴有高级别导管内癌，常有腋窝淋巴结转移。

(3)伴破骨细胞样巨细胞的癌：浸润癌间质中有破骨细胞样巨细胞。最常见于高-中分化的浸润性导管癌。也可见于特殊类型癌，如浸润性筛状癌和乳头状癌等。亦可出现在有癌转移的淋巴结中。破骨细胞样巨细胞 CD68 阳性。

(4)伴有绒癌特征的癌：浸润性导管癌中有明显绒癌分化的特征，β-HCG可阳性。血清 β-HCG亦可升高。 

(5)伴有黑色素特征的癌：浸润性导管癌中有明显恶性黑色素瘤分化，具有癌和黑色素瘤双重免疫组化表型。肿瘤细胞克隆性同源，都在同一个染色体有杂合性丢失。

(6)富于淋巴细胞的浸润性导管癌：又称不典型髓样癌。通常为高级别浸润性癌，具有髓样癌某些组织和细胞学特点，如有合体样细胞，有比较多的淋巴细胞浸润等，通常有浸润性边缘，预后较髓样癌差。

(7)导管内癌为主的浸润性导管癌：以导管原位癌成分为主要成分，浸润性癌成分小于 10%。

·免疫组化    

常规行 ER、PR、HER2及 K67 检测。ER和PR阳性(70%~80%)、HER2 阳性(15%~30%)、E-cadherin 及 p120 常细胞膜阳性，Ki67 指数不同，p53、S-100、CEA，vimetin 和GCDFP-15 不同程度阳性。

·鉴别诊断

(1) 硬化性腺病：良性增生，残留小叶结构，有肌上皮，缺乏脂肪组织浸润。 

(2) 复杂硬化性增生：分区改变，变形扭曲的腺管或小管在中央瘫痕区内，有肌上皮。免疫组化染色 CK5/6 及肌上皮标记物(如 p63、calponin、SMMHC)通常阳性 

(3) 浸润性小叶癌：两者形态学改变可重叠，某些浸润性导管癌可具有浸润性小叶癌的特征，相反，浸润性小叶癌也可有浸润性导管癌样改变。区别困难的病例可行 p120 及E-cadherin 联合免疫组化染色，浸润性导管癌两者均细胞膜阳性，浸润性小叶癌 p120 胞质阳性，E-cadherin 阴性。

(4) 原发/转移恶性淋巴瘤：特别是冰冻切片两者容易混淆。弥漫一致的淋巴样细胞浸润性生长，具有淋巴细胞的免疫组化表型。LCA 及 CD 系列相关标记物阳性。

(5) 转移/原发恶性黑色素瘤：排除伴有黑色素特征的癌后才能考虑。有导管原位癌和(或)典型的浸润性乳腺癌时，应该首先想到是癌。免疫组化对鉴别两者有帮助，黑色素瘤 CK、EMA 阴性。转移性黑色素瘤有可能存在皮肤等部位的原发病灶。

(6)伴脂褐素沉积的浸润性癌：两者的区别在于对色素性质的辨认，脂褐素早棕褐色，更为细小而均匀，PAS 阳性，有强的自发荧光，HMB45 和A130 阴性。

(7)具有髓样癌特征的浸润性癌(髓样癌)：诊断髓样癌要严格标准(见髓样癌)。

(8) 化生性癌：具有异源性化生成分    

参考文献：1.刘彤华诊断病理学/刘彤华主编.-4 版.一北京:人民卫生出版社,2018

2.临床病理学 /陈杰，步宏主编.一2 版一北京:人民卫生出版社，2021.9

3.罗塞和阿克曼外科病理学:第 11 版:上下卷/(美)约翰R.戈德布卢姆(John R.Gldblum)等原著:回允中主译.- 北京:北京大学医学出版社,2021.3

4.斯滕伯格诊断外科病理学:第6版/(美)斯泰西·E.米尔斯( Stacey E.Mills ),(美)乔尔·K.格林森( JoelK.Greenson ),(美)杰森·L.霍尼克( Jason L.Hornick )原著;回允中主译，-北京:北京大学医学出版社，2017.2

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